…………………………… dnia …………………….
Miejscowość

Rzymskokatolicka Parafia pw. Św. Franciszka z Asyżu

Upoważnienie do odbioru dokumentów

Ja…………………………………………..…………………….………………….……  
(imię i nazwisko) 

legitymująca/cy się dowodem osobistym numer ………………...…….………………., 
upoważniam………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko) 

legitymującą/go się dowodem osobistym o numerze …………………….………..……., 
do odbioru …………………………………………………………………………..…….  
(wpisać rodzaj dokumentu, np. Aktu chrztu, oraz ewentualnie: mojego syna/córki, imię nazwisko) 

.....................…………………………… 
(własnoręczny podpis osoby udzielającej upoważnienia)